Sozialhilfegrundantrag - Antrag Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)

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Sozialhilfegrundantrag - Antrag Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)

Antrag auf

Hilfe zum Lebensunterhalt

Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung

Hilfe zur Pflege

sonstige Leistungen

1.0 Persönliche Verhältnisse

1.01 Antragsteller*in

1.02 Geschlecht*

1.03 Anzahl der im Haushalt lebenden Personen*

Ausweisnummer* Sie finden die Ausweisnummer oben rechts auf der Vorderseite Ihres Personalausweises.

Ausweis-Vorderseite (Datei-Upload)*

Ausweis-Rückseite (Datei-Upload)*

1.04 Familienname*

1.05 Geburtsname

1.06 Vorname*

1.07 Geburtsdatum*

1.07 Geburtsort*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

1.10 Telefon

Vorwahl

Rufnummer

1.10 Mobil

Vorwahl

Rufnummer

1.11 Familienstand

Familienstand seit:*

1.12 Haben Sie bereits Sozialleistungen erhalten?

Bis wann?*

Von welchem Amt?*

1.13 Staatsangehörigkeit*

1.14 Sind Sie Spätaussiedler/in?*

eingereist am:

1.15 Hatten Sie Aufenthaltszeiten im Ausland?*

Wohnort im Ausland

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Land*

Gegebenenfalls weitere Angaben zum Wohnort im Ausland.

1.15 Haben Sie während Ihrer Aufenthaltszeiten im Ausland dort gearbeitet?*

Erwerbstätig als

Selbstständig

Arbeitnehmer*in

Zeit der Erwerbstätigkeit: Beginndatum

Zeit der Erwerbstätigkeit: Enddatum

Erwerbstätig als:*

Wo waren Sie tätig:* Gegebenenfalls Name der Arbeitgeberin bzw. des Arbeitgebers

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Land*

Weitere Selbstständigkeit angeben.

Zeit der Erwerbstätigkeit: Beginndatum

Zeit der Erwerbstätigkeit: Enddatum

Erwerbstätig als:*

Wo waren Sie tätig:* Gegebenenfalls Name der Arbeitgeberin bzw. des Arbeitgebers

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Land*

Zeit der Erwerbstätigkeit: Beginndatum

Zeit der Erwerbstätigkeit: Enddatum

Erwerbstätig als:*

Wo waren Sie tätig:* Gegebenenfalls Name der Arbeitgeberin bzw. des Arbeitgebers

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Land*

Weitere Erwerbstätigkeit als Arbeitnehmer*in angeben.

Zeit der Erwerbstätigkeit: Beginndatum

Zeit der Erwerbstätigkeit: Enddatum

Erwerbstätig als:*

Wo waren Sie tätig:* Gegebenenfalls Name der Arbeitgeberin bzw. des Arbeitgebers

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Land*

Für Ausländer*innen

Sind Sie Ausländer*in?

1.16 Wie lautet Ihr aufenthaltsrechtlicher Status?*

1.17 Sind Sie Kontingentflüchtling?*

1.18 Wann / warum sind Sie nach Deutschland eingereist?.*

Grund der Einreise*

1.19 Wer hat Sie eingeladen und für Sie gebürgt?*

Angaben bzgl. Betreuer*in / Beistandsschaft des Jugendamtes

1.20 Haben Sie eine*n Betreuer*in oder einen Beistand?

Bei „ja“ fügen Sie bitte die Bestellungsurkunde / Nachweise bei*

1.21 Familienname, Vorname (Betreuer*in / Beistandsschaft des Jugendamtes)

1.22 Adresse

1.23 Telefonnummer

1.24 Halten Sie sich in einer stationären Einrichtung auf (z. B. Krankenhaus o. ä.)?*

Seit wann?*

Wo haben Sie vorher gewohnt?

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

1.25 Haben Sie in den letzten zwei Monaten eine stationäre Einrichtung verlassen?*

am:*

Name und Anschrift der Einrichtung:*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

1.26 Leben Sie in einer stationären Pflegeeinrichtung, einer besonderen Wohnform?*

Seit wann?*

Wo haben Sie vorher gewohnt?

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Erstmaliger Einzug in die stationäre Pflegeeinrichtung:*

1.27 Haben Sie bis vor zwei Monaten als nicht volljährige Person außerhalb des elterlichen Haushalts gelebt?*

Bis wann?*

Wo haben Sie vorher gewohnt?

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Haben Sie eine der Fragen 1.24 bis 1.27 mit "Ja" beantwortet?*

1.28 Wer hat die Kosten getragen?*

2. Unterhalt

Angaben bei geschiedenen oder getrennt lebenden Eheleuten oder Partner*innen. Trifft dies auf Sie zu?

Bitte legen Sie Nachweise zu Ihren Angaben vor (z.B.: Scheidungsurteil, Unterhaltsregelung)*

2.02 Familienname* Unterhaltsberechtigte Person

2.03 Vorname* Unterhaltsberechtigte Person

2.04 Geburtsdatum* Unterhaltsberechtigte Person

2.04 Geburtsort* Unterhaltsberechtigte Person

Straße*

Hausnummer*

2.05 Unterhaltsberechtigte Person

PLZ*

Ort*

2.06 Unterhaltsberechtigte Person

2.07 Haben Sie Unterhaltsansprüche gegen Ihre* n geschiedene*n oder getrennt lebende*n Ehepartner*in oder Ihre*n Partner*in einer Lebenspartnerschaft?*

Ich habe auf Unterhalt verzichtet

Ja, ich erhalte bereits Unterhalt

Ja, aber ich habe meine Unterhaltsansprüche noch nicht geltend gemacht

Ja, ich habe meine Unterhaltsansprüche bereits geltend gemacht

Ja, ich habe bereits einen Unterhaltstitel

Nein

Grund*

Angaben zu weiteren unterhaltspflichtigen Angehörigen. Trifft dies auf Sie zu?(z.B.: Eltern, Kindesvater/-mutter außerhalb des Haushaltes; Kinder – auch aus früheren Ehen – , nicht eheliche Kinder, Adoptivkinder)

2.08 Familienname*

2.08 Vorname*

2.08 Geburtsdatum*

2.08 Geburtsort

2.08 Verwandtschaftsverhältnis*

2.08 Familienstand

2.08 Beruf / zurzeit ausgeübte Tätigkeit*

Straße

Hausnummer

2.08 Anschrift der angehörigen Person

PLZ

Ort

Weitere angehörige Person angeben.

2.09 Familienname*

2.09 Vorname*

2.09 Geburtsdatum*

2.09 Geburtsort*

2.09 Verwandtschaftsverhältnis*

2.09 Familienstand

2.09 Beruf / zurzeit ausgeübte Tätigkeit*

Straße*

Hausnummer*

2.09 Anschrift der angehörigen Person

PLZ*

Ort*

Weitere angehörige Person angeben.

2.10 Familienname*

2.10 Vorname*

2.10 Geburtsdatum*

2.10 Geburtsort*

2.10 Verwandtschaftsverhältnis*

2.10 Familienstand

2.10 Beruf / zurzeit ausgeübte Tätigkeit*

Straße*

Hausnummer*

2.10 Anschrift der angehörigen Person

PLZ*

Ort*

Weitere angehörige Person angeben.

2.11 Familienname*

2.11 Vorname*

2.11 Geburtsdatum*

2.11 Geburtsort*

2.11 Verwandtschaftsverhältnis*

2.11 Familienstand

2.11 Beruf / zurzeit ausgeübte Tätigkeit*

Straße*

Hausnummer*

2.11 Anschrift der angehörigen Person

PLZ*

Ort*

Weitere angehörige Person angeben.

2.12 Familienname*

2.12 Vorname*

2.12 Geburtsdatum*

2.12 Geburtsort*

2.12 Verwandtschaftsverhältnis*

2.12 Familienstand

2.12 Beruf / zurzeit ausgeübte Tätigkeit*

Straße*

Hausnummer*

2.12 Anschrift der angehörigen Person

PLZ*

Ort*

Weitere angehörige Person angeben.

2.13 3 Verfügt Ihr Vater oder Ihre Mutter oder eines Ihrer Kinder über erhebliches Einkommen (über 100.000 EUR jährlich)

Falls ja, wer?*

3. Kosten der Unterkunft

3.01 Wohnen Sie zur Miete?

Wenn Sie in einer stationären Einrichtung leben und Ihr Ehegatte oder Ihr*e Partner*in in einer eigenen Wohnung lebt, müssen Sie Angaben zu deren / dessen Wohnung machen.
Wenn Sie Haus- oder Wohnungseigentum selbst bewohnen, bitten wir Sie, eine gesonderte Aufstellung über die Kosten und Belastungen vorzulegen und die Angaben durch geeignete Unterlagen nachzuweisen.

Bei Haus- oder Wohnungseigentum bitte entsprechende Nachweise vorlegen.

Angaben zur Unterkunft und zur Wohnungsmiete

Bitte legen Sie folgende Unterlagen vor:

Mietwohnung: Mietvertrag, wenn vorhanden Übergabeprotokoll, letztes Mieterhöhungsschreiben und die letzte Nebenkostenabrechnung.

Eigentumswohnung: letzte Hausgeldabrechnung und aktuellen Wirtschaftsplan.

Bitte Unterlagen zur Wohnsituation hier hochladen.*

3.02 Ich lebe in*

einer besonderen Wohnform (Falls zutreffend, ist die Mietbescheinigung über eine Wohnung der „besonderen Wohnform“ nach § 42a Abs. 2 Nr. 2 SGB XII auszufüllen)

einer Wohnung oder einem Haus zur Miete

einer Eigentumswohnung oder Eigenheim

3.03 Wie viele Personen leben insgesamt in der Unterkunft?

Personen*

3.04 Wie groß ist die Gesamtfläche der Unterkunft (m²)?*

3.05 Von der Gesamtfläche der Unterkunft sind

selbst bewohnt:

Angaben in m²*

vermietet/verpachtet:

Angaben in m²*

leerstehend:

Angaben in m²*

3.06 Wann sind Sie eingezogen?

3.07 Kaltmiete (ohne Heiz- und Nebenkosten) bzw. Schuldzinsen ohne Tilgungsraten: EUR

3.08 Nebenkosten (ohne Heizkosten – Heizkosten siehe ab Feld 31.6 fortfolgend): EUR

3.09 Sonstige Wohnkosten: EUR

3.10 Wie erfolgt die Beseitigung von Restabfällen?*(Falls Abfallsäcke, bitte Bescheinigung des Vermieters /der Vermieterin oder Abfallgebührenbescheid am Ende des Formulars hochladen.)

Abfalltonne

Abfallsäcke

3.11 Die Nebenkosten / Wohnkosten setzen sich zusammen (diese Angaben sind nur bei einer Eigentumswohnung bzw. einem Eigenheim zu machen):

Grundsteuer

Angaben in EUR*

Gebäudeversicherung

Angaben in EUR*

Regenwasser/Kanalgebühr

Angaben in EUR*

Straßenreinigung

Angaben in EUR*

Schornsteinfegergebühren

Angaben in EUR*

Wasser/Abwasser

Angaben in EUR*

Müllgebühren

Angaben in EUR*

Heizungswartung

Angaben in EUR*

3.12 Ist die Unterkunft möbliert gemietet?

Nein

Für die Möblierung entstehen Kosten in Höhe von* Angaben in EUR

3.13 Zahlen Sie Nebenkosten für den Haushaltsstrom an Ihre*n Vermieter*in

Nein

Ja, in Höhe von* Angaben in EUR

3.14 Haben Sie Einnahmen aus Untervermietung?

Nein

Ja, in Höhe von* Angaben in EUR

3.15 Falls ja, was haben Sie vermietet?

Möbliertes Zimmer

Möblierte Wohnung

Leerzimmer

Angaben zur Heizung und den Energiekosten

Bitte legen Sie die letzte Heizkostenabrechnung Ihrer Vermieterin / Ihres Vermieters und / oder die letzte Abrechnung Ihres Energieversorgungsunternehmens vor.*

3.16 Mit welcher Energieart heizen Sie?

Öl

Gas

Strom

Fernwärme

Wärmepumpe

sonstiges

3.17 An wen zahlen Sie Ihre Heizkosten?

Vermieter*in

Energieversorgungsunternehmen

3.18 Wie erfolgt die Warmwassererwärmung?

zentral über Heizungsanlage

dezentral über Zweitgerät (z.B. Durchlauferhitzer oder Gastherme)

4. Kranken- und Pflegeversicherung

Bitte legen Sie eine aktuelle Mitgliedschaftsbescheinigung vor – bei Privatversicherung auch über den Versicherungsumfang

4.02 Wo sind Sie versichert?

Wie sind Sie versichert?*

4.03 Bei freiwilliger oder privater Versicherung: Wie hoch ist der monatliche Beitrag?* EUR

4.04 Sind Sie im Krankheits- oder Pflegefall beihilfeberechtigt?*

Wo sind Sie beihilfeberechtigt?*

4. Kranken- und Pflegeversicherung - Kopie

Bitte legen Sie eine aktuelle Mitgliedschaftsbescheinigung vor – bei Privatversicherung auch über den Versicherungsumfang

4.02 Wo sind Sie versichert?

Wie sind Sie versichert?*

4.03 Bei freiwilliger oder privater Versicherung: Wie hoch ist der monatliche Beitrag?* EUR

4.04 Sind Sie im Krankheits- oder Pflegefall beihilfeberechtigt?*

Wo sind Sie beihilfeberechtigt?*

5. Mehrbedarf

5.02 Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis?*

Bitte legen Sie Nachweise zu Ihren Angaben vor (z.B.: Schwerbehindertenausweis oder Feststellungsbescheid über die Schwerbehinderung; ärztliche Bescheinigungen).*

gültig bis*

Grad der Behinderung in %*

5.03 Ist das Merkzeichen „G“ oder „aG“ eingetragen?*

Nein

5.04 Ursache der Behinderung*

durch Geburt

seit Geburt

durch Unfall

durch Impfschaden

durch Gewalteinwirkung

genaue Ursache ist nicht bekannt

sonstige Gründe:

bitte eintragen*

5.06 Wurde gegen die/den Schadenverursacher*in geklagt?*Bei Antwort „ja“ fügen Sie bitte entsprechende Nachweise bei

Ja, erfolgreich

Ja, Klage abgewiesen

Nein

Bei Nein bitte begründen:*

5.07 Sind Sie schwanger?*Bei Antwort „ja“ fügen Sie bitte entsprechende Nachweise bei

Wann ist der voraussichtliche Entbindungstermin?*

5.09 Sind Sie allein erziehend?*Bei Antwort „ja“ fügen Sie bitte entsprechende Nachweise bei

5.10 Benötigen Sie wegen einer Krankheit oder Behinderung eine besondere und deswegen teure Ernährung?*

5.11 Nehmen Sie am Mittagessen in einer Werkstatt für Menschen mit Behinderung oder einem anderen Anbieter (§ 60 SGB IX) oder im Rahmen tagesstrukturiender Angebote teil?sofern ein Vertrag zur Mittagsverpflegung besteht, ist dieser vorzulegen

Tag/e in der Woche.*

6. Pflege- / Versorgungsbedarf

6.02 Benötigen Sie Hilfe im Haushalt?*

Bitte legen Sie Nachweise zu Ihren Angaben vor (z.B.: Bescheid über Feststellung des Pflegegrades, Pflegegutachten, ärztliche Bescheinigungen).

6.03 Falls ja: Wofür und wie häufig?*

6.04 Wer leistet die Hilfestellung?*

Welcher Hilfsdienst leistet die Hilfestellung?*

6.05 Benötigen Sie Hilfen zur Pflege an Ihrer Person?*

6.06 Falls ja: Wofür und wie häufig?*

6.07 Wer leistet die Hilfestellung?*

Welcher Hilfsdienst leistet die Hilfestellung?*

Haben Sie eine der Fragen 6.02 oder 6.05 mit "Ja" beantwortet?*

6.08 Wie hoch sind die notwendigen Kosten?* Angaben in EUR

6.09 Wurde ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt?*

6.10 Warum sind Sie pflegebedürftig? Wegen

Krankheit

Alter

Unfall

Fremdverschulden

6.11 Festgestellter Pflegegrad*

6.12 Wurde eine Höherstufung beantragt?

Wenn ja, wann?

6.13 Welche Leistungen möchten Sie beantragen?

Übernahme der ungedeckten Heimkosten (innerhalb einer Pflegeeinrichtung)*

ambulante Hilfe zur Pflege

Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes:*

sonstiges*

teilstationäre Pflege*

Hilfe zur Weiterführung des Haushalts Wofür und wie häufig:

Hilfe zur Weiterführung des Haushalts Wofür und wie häufig:*

Wer leistet die Hilfestellung:

Angehörige

Wer genau?

Freund*innen / Bekannte / Nachbar* innen:

Wer genau?

Hilfsdienst

Welcher?

6.14 Haben Sie Leistungen der Eingliederungshilfe beantragt oder werden Ihnen diese gewährt?

Welche?*

7. Einkommen

Es sind sämtliche Einkünfte, auch geringfügige, anzugeben. Die unten stehende Aufzählung ist insoweit nicht abschließend. Es kommt nicht darauf an, ob die Einkünfte steuer- oder sozialversicherungspflichtig sind.
Bitte legen Sie Ihre Einkommensnachweise der letzten 6 Monate vor, wie z. B. Rentenbescheid, Kindergeldbescheid, Gehaltsbescheinigung, Steuerbescheid.

Bitte legen Sie Ihre Einkommensnachweise der letzten 6 Monate vor, wie z. B. Rentenbescheid, Kindergeldbescheid, Gehaltsbescheinigung, Steuerbescheid.

7.33 Ich erhalte Einkommen.*

7.02 Üben Sie derzeit eine Tätigkeit aus?*

welche?

7.03 Einkommensart - Monatlicher Betrag aus Tätigkeit in EUR*

7.04 Erwerbsminderungsrente*

EUR*

7.05 Altersrente / Pensionen*

EUR*

7.06 Ich erhalte einen Grundrentenzuschlag

EUR*

7.07 Ich erhalte noch keine Grundrentenzuschlag, habe aber 33 Jahre an Grundrentenzeiten bzw. vergleichsweise Zeiten erfüllt

EUR*

7.08 Landwirtschaftliches Altersgeld

EUR*

7.09 Unfallrente

EUR*

7.10 Witwenrente /Witwerrente / Waisenrente

EUR*

7.11 Betriebs- / Werksrente

EUR*

7.12 Ausländische Rente oder Rentenansprüche

EUR*

7.13 Sonstige Rentez.B. Renten nach dem Soldatenversorgungsgesetz, Zivildienstleistungsgesetz, Opferentschädigungsgesetz, Häftlingshilfegesetz, Strafrechtliches bzw. Verwaltungsrechtliches Rehabilitationsgesetz, Infektionsschutzgesetz

EUR*

7.14 Private Rente (z. B.: Riester)z.B. Renten nach dem Soldatenversorgungsgesetz, Zivildienstleistungsgesetz, Opferentschädigungsgesetz, Häftlingshilfegesetz, Strafrechtliches bzw. Verwaltungsrechtliches Rehabilitationsgesetz, Infektionsschutzgesetz

EUR

7.15 Kindergeld

EUR*

Alter des Kindes/ der Kinder:

Wird die Leistung an das Kind weitergegeben?*

7.16 Kindergeldzuschlag

EUR*

7.17 Elterngeld

EUR*

7.18 Wohngeld / LastenzuschussWohngeld wird bei Mietwohnungen als Mietzuschuss und bei Eigenheimen u. Eigentumswohnungen als Lastenzuschuss geleistet

EUR*

7.19 Leistung der KrankenkasseWohngeld wird bei Mietwohnungen als Mietzuschuss und bei Eigenheimen u. Eigentumswohnungen als Lastenzuschuss geleistet

EUR*

7.20 Leistung der Pflegekasse

EUR*

7.21 Arbeitslosengeld II („Bürgergeld“)

EUR*

7.22 Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch III(z.B.: Arbeitslosengeld I / Berufsausbildungsbeihilfe / Eingliederungshilfe)

EUR*

7.23 Ausbildungsförderung – BAföG

EUR*

7.24 Unterhaltsvorschuss

EUR*

7.25 Unterhalt

EUR*

7.26 Erwerbseinkommen / Ausbildungsvergütung

EUR*

7.27 Entgelt der Werkstatt für behinderte Menschen

EUR*

7.28 Einkünfte aus:

Gewerbebetrieb

EUR*

Land- und Forstwirtschaft*

EUR*

Vermietung und Verpachtung (Untermiete in Zeile 3.09 angeben)*

EUR*

Kapitalvermögen*(z.B. Zinsen)

EUR*

Sonstiger Tätigkeit*(z.B. Kinderbetreuung, Unterricht, Künstler)

EUR*

7.29 Steuererstattung*

EUR*

7.30 Geldwerte Ansprüche*(z.B. freie Beköstigung, Wohnrecht, Leibrente, Pflege)

EUR*

7.31 Sonstige Einkünfte*

EUR*

7.32 sonstige Kontoguthaben*(z.B. Onlinekonten wie „PayPal“, „Bitcoins“ „Ebay“ etc)

EUR

7.34 Haben Sie eine oder mehrere der o. g. Leistungen beantragt, erhalten aber noch keine Zahlung*

Falls Ja, welche Leistung?* Bitte legen Sie einen Nachweis über die Antragstellung vor.

Vom Einkommen möglicherweise absetzbare Beträge

Bitte nur angeben, soweit Sie diese nicht bereits bei den Angaben zum Einkommen berücksichtigt haben.

Nachweise zu Ihren Angaben vor.

7.35 Monatlicher Betrag

7.36 Steuern auf das Einkommen*

EUR*

7.37 Sozialversicherungsbeiträge*

EUR*

7.38 Aufwendungen für Arbeitsmittel*

EUR*

7.39 Gewerkschaftsbeiträge o. ä.*

EUR*

7.40 Haftpflichtversicherung*

EUR*

7.41 Hausratversicherung*

EUR*

7.42 Altersvorsorgebeiträge*

EUR*

7.43 Sterbeversicherung*

EUR*

7.44 Kfz-Haftpflichtversicherung*

EUR*

Bei Einkünften aus nichtselbstständiger Tätigkeit

Wenn Sie keine Einkünfte aus nichtselbstständiger Tätigkeit haben, müssen die Zeilen 745 bis 747 nicht ausgefüllt werden.

7.45 Wie weit ist Ihre Wohnung von Ihrer Arbeitsstelle entfernt? km

7.46 Haben Sie Kosten für öffentliche Verkehrsmittel für den Weg zur Arbeitsstelle?*

EUR* monatlich

7.47 Nutzen Sie für die Fahrt zur Arbeitsstelle ein Kraftfahrzeug?

Welche Kraftfahrzeuge?

PKW

Motorrad

Mofa

8. Vermögen

Es sind sämtliche Vermögenswerte, auch geringfügige oder im Ausland befindliche, anzugeben. Die unten stehende Aufzählung ist insoweit nicht abschließend.
Bitte legen Sie für Ihre Vermögenswerte Nachweise vor, wie z. B.: Sparbücher, Kontoauszüge, Versicherungspolicen, Kraftfahrzeugscheine.

8.20 Ich verfüge über Vermögen.*

Bitte legen Sie für Ihre Vermögenswerte Nachweise vor, wie z. B.: Sparbücher, Kontoauszüge, Versicherungspolicen, Kraftfahrzeugscheine.*

8.02 Bargeld* EUR

8.03 Girokonten*

Anzahl*

8.04 Verwahrgeld-/ Barbetragskonto in stationärer Pflegeeinrichtung*

Anzahl*

8.05 Sparguthaben*(inklusive vermögenswirksame Leistungen)

Anzahl*

8.06 Sparverträge*

Anzahl*

8.07 Bausparverträge*

Anzahl*

8.08 Wertpapiere / Aktien / Depotkonten / Fonds*

Anzahl*

8.09 Lebensversicherungen*

Anzahl*

8.10 Sterbeversicherungen / Bestattungsvorsorgeverträge*

Anzahl*

Bitte legen Sie im Folgenden Nachweise zu Wert und Größe sowie Lage des Haus-/Wohneigentums bzw. sonstigem Grundbesitz vor. Soweit möglich, sind Fotos vorzulegen.

8.11 Haus-/ Wohnungseigentum*(auch im Ausland)

Anzahl*

8.12 Sonstiger Grundbesitz*(auch im Ausland)

Anzahl*

8.13 Campingplatz-/ Kleingarten*

Anzahl*

Bitte legen Sie Nachweise zu Wert und Größe sowie Lage des Haus-/Wohneigentums bzw. sonstigem Grundbesitz vor. Soweit möglich, sind Fotos vorzulegen.

8.14 Erzielen Sie hieraus Einkünfte? Falls Ja: Bitte Einkünfte durch Mietoder Pachteinnahmen angeben und nachweisen.*

8.15 Kraftfahrzeug(e)*

Anzahl*

aktueller Kilometerstand*

Sonstige Angaben (z.B. eventuelle Schäden am Fahrzeug oder Zusatzinformationen zum Fahrzeug)

Legen Sie bitte eine Kopie des Kfz-/ Fahrzeugscheins vor*

8.16 private Altersvorsorge*(z.B.: Riester-Rente)

Anzahl*

8.17 Ansprüche aus Übertragungsverträgen*(z. B. Wohn- und Altenteilsrecht, Nießbrauch)

Anzahl*

8.18 Forderungen gegenüber Dritten*(z.B.: Arbeitgeber*in; Erbansprüche)

Anzahl*

8.19 Sonstiges Vermögen*(z.B.: Arbeitgeber*in; Erbansprüche)

Anzahl*

Vermögensübertragungen

Es sind sämtliche Vermögensübertragungen, auch geringfügige, anzugeben.

Bitte legen Sie Nachweise zu Ihren Angaben vor.

8.22 Haben Sie in den letzten zehn Jahren vor dieser Antragstellung Vermögen auf andere Personen überbertragen?*(z. B. durch Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil, vorgezogene Erbfolge)

Vermögensart:*

Am:*

In Höhe von:

An:

Weitere Übertragungen angeben.

Vermögensart:*

Am:*

In Höhe von:

An:

Weitere Übertragungen angeben. (mit Urkunde / Vertrag)

Vermögensart:*

Am:*

In Höhe von:

An:

Weitere Übertragungen angeben.

Vermögensart:*

Am:*

In Höhe von:

An:

Vermögensart:*

Am:*

In Höhe von:

An:

Weitere Übertragungen angeben. (Mit Urkunde / Vertrag)

Vermögensart:*

Am:*

In Höhe von:

An:

9. Bankverbindung

9.01 Kontoinhaber

Kreditinstitut

9.02 IBAN

9.03 BIC

9.04 Mit folgenden Direktzahlungen bin ich einverstanden:

Miete an die/den Vermieter*in

Energiekosten an den Versorger

Beitrag an die Kranken- bzw. Pflegekasse

Ich nehme zur Kenntnis: Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch-Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67b Abs. 1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Abs. 1 Sozialgesetzbuch-Erstes Buch (SGB I). Sofern Sie dieser Obliegenheit nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialleistung ganz oder teilweise wegen fehlender Mitwirkung versagt werden. Weiterhin können falsche oder unvollständige Angaben im Antragsvordruck strafrechtliche Folgen haben.

Ich erkläre: Den Antrag auf Sozialhilfeleistungen mit seinen Anlagen habe ich wahrheitsgemäß ausgefüllt. Die Angaben zu den anderen Personen (mit Ausnahme der Angaben zu 2. Unterhalt) habe ich ausgefüllt, weil mir Vollmacht erteilt wurde; ansonsten haben diese Personen ihre Angaben selbst in den vorstehenden Antrag oder in einen gesonderten Vordruck eingetragen und die Richtigkeit durch ihre Unterschrift bestätigt. Wenn und solange ich Sozialhilfeleistungen erhalte, werde ich Änderungen der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Familien-, Wohn-, Einkommens-, Vermögensund Aufenthaltsverhältnisse) sowie der Verhältnisse, über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen. Dies gilt auch für Angaben zu den vertretenen Personen. Soweit ein Ergänzungsbogen beigefügt wird, ist dieser Gegenstand des Antrags auf Leistungen nach dem SGB XII. Die hier gemachten Angaben und abgegebenen Erklärungen gelten entsprechend auch für alle dort genannten Personen.

Ich bevollmächtige meine*n Ehegatten/Ehegattin/Lebenspartner*in bzw. Partner*in der ehe- bzw. lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft zur Entgegennahme von Verwaltungsakten und entsprechenden Geldleistungen.

Unterschrift (Antragssteller*in)

Möchten Sie Angaben zu weiteren Personen tätigen?*

Nein

Nutzen Sie bitte das Formular "Weitere Personen - Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)".

Geben Sie im neuen Formular bitte die Portal-Vorgangsnummer an, welche Ihnen nach Absenden dieses Antrags vergeben wird.

Die Portal-Vorgangsnummer finden Sie im Kontrolldruck für Ihre Unterlagen (PDF-Dokument) an. Laden Sie das PDF-Dokument herunter bzw. notieren Sie sich bitte diese Nummer.

Dies ist erforderlich um die Zuordnung der Anträge gewährleisten zu können.

Datenschutzhinweise

Allgemeine Informationen zum Datenschutz und Widerrufhinweise finden Sie in unseren Datenschutzhinweisen.

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